O equilíbrio e a orelha interna

Anatomia da orelha interna

O ouvido médio fica no antro mastoideo (osso mastoideo). Martelo > Bigorna > Estribo. O Estribo pousa sobre a janela do vestíbulo, do labirinto ósseo. A anela do vestíbulo é uma cavidade aberta, que recebe os impulsos do estribo diretamente. O estribo se une à janela por um ligamento anular. A janela da cóclea fica abaixo dela, e é a via de saída do impulso sonoro, sendo revestida por uma membrana. A cóclea é a parte mais anterior da orelha interna, seguida do estíbulo e dos canais semicirculares (posteriores).

Labirinto ósseo e membranáceo
Retirado de Gray's Anatomia: A Base Anatômica da Prática Clínica, 40° ed

O labirinto ósseo fica na parte petrosa do osso temporal. Ela consiste em: vestíbulo (5x3 mm), canais semicirculares e cóclea. Os canais semicirculares detectam três tipos de movimento da cabeça, através de suas ampolas:

Ampola anterior: movimentos de flexão lateral do pescoço (plano coronal);
Ampola lateral: movimentos de rotação do pescoço (plano transversal);
Ampola posterior: movimentos de flexão e extensão do pescoço (plano sagital)

A parte anterior do vestíbulo contém um recesso perfurado (recesso esférico), chamado mácula crivosa média, que envia ramos do nervo vestibular ao sáculo (do labirinto membranoso). Atrás (posteriormente), há uma divisão (crista do vestíbulo), que origina dois recessos (coclear e elíptico, onde se situa o utrículo) e a pirâmide do vestíbulo, que inerva o utrículo. O recesso elíptico é perfurado e se chama mácula crivosa superior, que emite nervos às ampolas dos canais semicirculares superior e lateral. O recesso coclear origina a mácula crivosa inferior, que emite nervos à ampola do canal semicircular posterior.

O canal semicircular anterior e o canal semicircular posterior possuem, cada um, até 20 mm de comprimento. O canal semicircular posterior mede até 15 mm de comprimento. Os três canais se situam em planos com aproximadamente 90° de diferença entre um e outro (de 86° a 112°). Os canais de uma orelha e outra não se situam completamente nos mesmos planos, com uma diferença média de 20° a 24° entre eles. Os raios dos canais medem cerca de 3,5 mm. O diâmetro dos canais ósseos é de cerca de 1,2 mm (ampolas chegando a 2 mm) e o diâmetro dos canais membranosos é de 0,3 mm.

A cóclea: possui 9 mm de base e 5 mm da base ao ápice.

Dentro do labirinto membranáceo há a endolinfa. Entre o labirinto mambranáceo e o labirinto ósseo há a perilinfa. A diferença de potencial entre uma e outra é de 90 mV, sendo a endolinfa mais positiva que a perilinfa, pela maior concentração de K+, seu principal cátion. Essa endolinfa é produzida pelas células escuras (Figura 4) e pela estria vascular, localizada adjacente à escala média da cóclea. A estria vascular é um epitélio estratificado, com células marginais, intermediárias e basais, além de capilares intra-epiteliais. As células marginais são aquelas que revestem a escala média e que secretam potássio. É o único epitélio do corpo que é vascularizado. Possui também melanina, pericitos e melanócitos. A endolinfa é drenada por pinocitose no saco endolinfático, para o plexo vascular do espaço subdural.

Estria vascular, de onde vem a endolinfa.
Crédito do usuário Oarih, Wikipedia.


Produção de endolinfa nas células escuras das ampolas Crédito de Hibino e Kurachi (2006). Physiology, 21:336-345

A perilinfa tem uma composição semelhante ao fluido extracelular e ao líquor. O seu principal cátion é o Na+. A sua origem é do líquor do espaço subaracnoideo, que se conecta ao labirinto ósseo pelo ducto perilinfático (visto na Figura 2). O ducto perilinfático se conecta à região da rampa do tímpano, próximo à janela redonda. A rampa vestibular já contém concentrações maiores de glicose, proteínas e potássio, o que é explicado pela contribuição da fronteira endotelial dos vasos cocleares. Aproximadamente:

A perilinfa possui 150 mM Na+, 5 mM K+ e 1,5 mM Ca2+.
A endolinfa possui 2 mM Na+, 150 mM K+ e 20 μM Ca2+.

Isso é importante, pois é na endolinfa que a despolarização dos estereocílios movimentados pela membrana tectórica, por influxo de K+ e Ca2+, que não deve estar em concentrações muito elevadas, pois ele é quem regula a exocitose dessas células.

A Invervação do Vestíbulo

Ela ocorre a partir de ramos do nervo vestibular, que se divide em 5 partes (2 máculas e 3 cristas). Uma mácula fica no utrículo e outra no sáculo. Há uma crista para cada uma das ampolas dos canais semicirculares.

A mácula do utrículo é triangular, grande, horizontal, possuindo aproximadamente 2,5 x 2,5 mm. É um epitélio ciliado, recoberto por uma gelatina cheia de estatocônios. Ele detecta os movimentos horizontais para qualquer direção.

A mácula do sáculo é elíptica, pequena, vertical, com aproximadamente 2,5 x 1 mm. Ele detecta os movimentos verticais, principalmente gravitacionais, como quedas e elevações.

Ambas as estruturas possuem as estríolas, que são faixas a partir das quais as células ciliadas se organizam. Quando o cinecílio (o maior estereocílio) se separa dos demais cílios, é um sinal para despolarização. Quando ele se aproxima dos outros estereocílios, é um sinal de hiperpolarização (Figura 5).

As ampolas possuem cristas ósseas na parede membranácea, de onde surge as três cristas ampulares. Essas cristas são sempre transversas ao ducto. As cristas possuem células com estereocílios com material gelatinoso (Glicosaminoglicanos + colágeno) sobre eles, a cúpula sem estatocônios. A despolarização ocorre do lado para o qual a cabeça se roda, no caso dos canais laterais, e no sentido oposto, para os outros dois canais. Isso ocorre por inércia da endolinfa, que mobiliza a cúpula.

Movimentos que interferem nos disparos das células sensoriais das ampolas
Retirado de Gray's Anatomia: A Base Anatômica da Prática Clínica, 40° ed.

Movimentos que interferem nos disparos das células sensoriais das máculas
Retirado de Gray's Anatomia: A Base Anatômica da Prática Clínica, 40° ed.

O fascículo longitudinal medial conecta o vestíbulo aos núcleos oculomotores, trocleares e abducentes, cerebelo (língula, úvula e flóculo) e núcleo do nervo acessório.

Anatomia e função da língula, úvula e flóculo do cerebelo, que se conectam ao vestíbulo
Retirado de João Maria Andarilho, SlideShare

Anatomia e função da língula, úvula e flóculo do cerebelo, que se conectam ao vestíbulo
Retirado de Ganong's Review of Medical Physiology

Manobras

A manobra de Dix & Hallpike inicia com o paciente sentado na cama. Sua cabeça é rodada a 45° para um dos lados. Ele então deita-se bruscamente, e a cabeça então é extendida, mantendo a rotação, em 20°. Se o nistagmo estiver presente, a manobra é positiva. Pode haver três tipos de nistagmo:

Torcional (olhos rodam), horizontal (lado a lado) ou vertical (cima a baixo). A vertigem é um requerimento para que a VPPB seja diagnosticada!

Caso a vertigem seja torcional, origina-se do canal posterior e realiza-se a manobra de Epley;

Caso a vertigem seja horizontal, origina-se do canal lateral e realiza-se a manobra de Lempert;

Caso a vertigem seja vertical, origina-se do canal anterior e realiza-se a manobra deep head hanging.

Manobra de Epley

Considerando que a etiologia da vertigem paroxística posicional benigna esteja relacionada ao desprendimento dos otocônios das máculas, esses otocônios migram geralmente para a ampola do canal semicircular posterior, que é a primeira rota encontrada pelo otocônio, que segue pela gravidade, inferiormente. Esse otocônio se adere à membrana gelatinosa da cúpula da ampola, transformando-a num órgão sensível à gravidade.

O procedimento de Epley visa a remover esses otólitos canaliculares, agora chamados canálitos, transferindo-os à parede vestibular, onde podem se fixar.

Deita-se com a cabeça virada para o lado acometido pela doença a 45° e extendida a 20-30°. Aguarda-se 30-60 segundos e vira-se a cabeça em 90°, para o outro lado e aguarda-se mais 30-60 segundos. Em seguida, o paciente vira a cabeça mais 90°, precisando se deitar sobre o seu ombro oposto (do lado não acometido), aguardando mais 30-60 segundos. A cabeça, nesta posição, deverá estar a 45° da horizontal. Finalmente, a paciente se levanta.

Manobra de Deep Head Hanging

O paciente deita-se dorsalmente, e a cabeça fica pendida, bastante extendida. Isso mobiliza o otólito da parte superior-anterior do canal anterior para a parte posterior do canal anterior. Lentamente, o paciente levanta a sua cabeça. Finalmente, o paciente fica sentado novamente, concluindo a manobra.

Manobra de Lempert

Inicia-se com o corpo deitado dorsalmente, com a cabeça completamente virada para o lado acometido. Isso mobiliza o otólito da ampola do canal lateral para a sua parte mais posterior. O paciente então vira o pescoço para o lado contrário. Isso mobiliza o otólito para o terminal posterior do canal lateral. O paciente fica então de bruços, para que o otólito saia completamente do canal.

Exercício de habituação: Brandt Darof

Paciente sentado na cama, vira a cabeça a 45° para um lado e então se deita rapidamente para o lado contrário, sem mover a rotação da cabeça. Aguarda-se 15 segundos, levanta-se rapidamente e restabelece a posição da cabeça. Após 15 segundos, repete-se, mas invertendo os lados. Essa série é repetida 5 vezes. Esse exercício acostuma o paciente aos estímulos confusos da vertigem, reduzindo seus sintomas a longo prazo. Ele estimula principalmente o ducto posterior. Entretanto, ele não funciona tão bem quanto as manobras acima.

Dimenidrato (Dramin) e Flunarizina

Antieméticos e antivertiginosos. O Dramin é uma etanolamina antagonista histamínica de primeira geração (bloqueia H1). A Flunarizine é um antagonista de cálcio não seletivo, com propriedades antihistamínicas, bloqueador de receptor de serotonina e bloqueador de receptor D2 de dopamina. Sua ação é mais em canais de cálcio intracelulares, como aqueles associados à calmodulina. Ele atinge níveis 10 vezes maiores no SNC do que no plasma. Ela é usada para profilaxia de enxaqueca, doença vascular periférica oclusiva e vertigem central ou periférica.